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等级医院评审课件-急诊.ppt.ppt

等级医院评审课件-急诊.ppt

云云
2019-09-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

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等级医院评审人员培训目录等级医院评审原则及方针评审原则:政府主导分级负责社会参与公平公正。评审方针:以评促建以评促改评建并举注重内涵。围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心等级医院评审标准评审标准均由卫生部统一制定省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际结合本地特点遵循ldquo标准只升不降内容只增不减rdquo的原则适当调整标准并报卫生部备案后实行。评审结果的表达方式评审结果采用五档的方式表达:A优秀。B良好。C合格。D不合格。Emdash不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目。等级医院评审判定原则要达到ldquoB良好rdquo档者必须先符合ldquoC合格rdquo档的要求要到ldquoA优秀rdquo必须先符合ldquoB良好rdquo档的要求。ldquoC合格rdquo为基础。评审结果的表达方式ABCD优秀良好合格不合格持续改进成效良好有监管有结果有机制且有效执行仅有制度规章或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审周期及结论评审周期:年评审结论:甲等、乙等、不合格四个方面综合评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价目录二级综合医院名称章节条核心医院功能任务医院服务患者安全质量管理与持续改进护理管理与持续改进医院管理合计总计款。核心条款条二级综合医院二级医院项目类别第一章至第六章基本标准其中项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等gegegeOgege乙等gegegeOgegel目录等级医院评审病历相关检查病历的抽取:份终末病历份其中死亡病例份运行病历份(其中输血病历份)抽取方式:随机抽取病历书写质量评估重点核心制度落实、病情告知落实、医嘱执行、输血管理、住院天管理、手术安全管理、麻醉、手术告知、三方核查等危急值项目的落实报告、登记、处理、反馈、追踪、病程记录。严格执行ldquo危急值rdquo报告制度与流程。医技部门与临床科室的一致性病历书写质量评估重点主动邀请患者参与医疗安全活动如身份识别、手术部位确认、药物使用等各类告知书。主动邀请患者参与医疗安全活动。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径规范诊疗行为。根据病情选择适宜的临床检查(检查原因分析、结果记录)病历书写质量评估重点规范使用与管理抗菌药物:抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录(分析、适应症、病原学检查)。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。(知情同意书签字、不良反应告知、风险等等)病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗为患者制定最佳的住院诊疗计划方案。用制度与程序管理院内、外会诊明确院内会诊任务对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动提高会诊质量和效率。病历书写质量评估重点有院内会诊管理制度与流程:会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行情况反馈(病程记录)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。出院患者有出院小结主要内容记录完整与住院病历记录内容保持一致。病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前讨论制度遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案均应记录在病历中。有患者病情评估与术前讨论制度。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制订手术治疗计划或方案。病历书写质量评估重点实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划。对住院时间超过天的患者进行管理与评价。(★)病历书写质量评估重点患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择以及其他可选择的诊疗方法等。在患者手术前履行知情同意。病历书写质量评估重点落实首诊负责制与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。已开具处方并遵医嘱使用的药品应记入病历。等级医院评审临床科室检查参加科室晨交班(内科、外科)参加次教学查房过程(涉及内容)。交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术规范、高风险诊疗管理个案追踪个案追踪危机值管理、患者参与医疗安全临床路径管理医疗技术管理医疗技术风险处置与损害处置预案、新技术管理、科研项目审批、高风险授权动态管理高风险技术操作授权制度科室医疗质量管理与持续改进科室质量管理制度、管理小组组成、工作流程、每月质量控制小组工作记录。各项工作管理小组、责任人、工作记录、各种反馈、总结病案质量管理、院感管理、安全用药管理、输血管理、临床路径管理、危急值管理、单病种管理住院患者管理询问病情评估资质、评估内容、评估时限诊疗指南与技术规范执行情况疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗流程单病种管理、病历书写规范、会诊制度、出院指导、出院随访流程控制平均住院日、住院超过天管理急诊绿色通道管理急诊科培训记录、考核记录。急诊(含抢救)服务流程。急诊病历管理制度。急诊、急救转接服务制度。重大突发事件医疗抢救制度与流程。急诊检诊、分诊制度。急诊留观患者管理制度与流程。急诊抢救患者优先住院制度与机制。急诊绿色通道管理急诊服务流程与规范重点病种急诊服务规定与流程急诊抢救与会诊制度急诊医护人员技能培训与考核技能评价再培训制度急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范医院对急诊科的质量与安全指标科室持续改进记录急诊人员资质与配置:《急诊科建设管理指南》急诊医务人员培训、考核记录科主任副高以上职称护士长主管护士以上职称急诊医生护士符合资质要求抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理:制度、岗位职责、规范流程急救设施和药品管理:急救设备配置齐全且呈备用状态设备调配制度与程序追踪检查:患者急诊科就诊、接诊(检诊、分诊)人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救(与联系协作情况)、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等情况(询问、查看各种登记)。现场查看:急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观察室设置。重点急诊、危重症患者就诊及住院管理:预检、分诊管理:资质、分诊登记重点病种流程规范绿色通道管理紧急抢救及急会诊、转诊、衔接:登记本为个案追踪检查做准备医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定医生技术能力准入及高风险操作技术授权急诊抢救患者优先住院制度急诊分区、两区划分、三区划分(B)急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、输液室、清创缝合室布局、院感要求急诊建设与管理指南要求:抢救室仪器设施:使用、维护、操作流程、抢救室急救药物管理:交接、效期、监管保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要急诊患者分级标识有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调急诊检诊、分诊急危重症患者与一般急诊患者分区救治及时救治急危重症患者有效分流非急危重症患者。急诊绿色通道管理急诊人员资质、排班、管理急诊接诊患者范围、急诊患者病情评估、分级相关科室急诊患者协调机制:妇科、儿科急诊患者病历、留观病历、抢救记录、急诊会诊记录急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科、挂号、收费(应急预案)协调机制对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定能落实到位。(★)二级医院【C】医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合ldquoCrdquo并用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。有培训与教育措施落实到位。职能部门知晓与履行监管责任对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合ldquoBrdquo并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。急诊科应当配备足够数量受过专门训练掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能具备独立工作能力的医护人员。二级医院【C】急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的医师梯队结构合理。急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的护士梯队结构合理。急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。若设急诊监护室则由专职医师与护士负责单独排班、值班。若设急诊病房则由专职医师与护士负责单独排班、值班。主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合ldquoCrdquo并急诊医师以主治以上职称在岗不少于。急诊护士以护师以上职称在岗不少于。若设急诊手术室则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【【A】符合ldquoBrdquo并急诊科固定(年以上)的急诊医师不少于在岗的医师。急诊科固定(年以上)的急诊护士不少于在岗的护士。重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备熟练掌握心肺复苏指南的操作技能定期评价对紧急事件处理的反应性。重点重症医学科人员资质管理:床位、医护人员配置技术能力仪器设备使用熟练(各种培训)重症医学科收住病种和管理:收治范围、标准、转出程序ldquo危重程度评分rdquo储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范流程。制度、职责、规范及标准、流程的培训。防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应急预案与流程抗菌药物使用及管理的规定不良事件管理医疗废物管理重症监护室手卫生、医院感染管理相关规定:对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标(★)患方知情权和选择权:医患沟通制度维护患者权益尊重少数民族风俗习惯、尊重患者隐私制度、实验性临床医疗管理制度、各项告知治疗方案有无替代方案中医管理与持续改进中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。中医与西医临床科室会诊、转诊制度。中医与西医临床科室协作机制。中药质量管理制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。康复指南╱规范。住院患者康复治疗规定。康复预期目标对患者及家属进行确认规定。对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、培训与考核资料。康复医疗文书书写要求与质控标准。康复意外紧急处置预案与流程。临床早期康复介入服务开展情况康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准语流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程。定期康复治疗与训练效果评定标准与程序患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。康复科诊疗活动评价指标。预防并发症、预防二次伤残措施。康复科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。感染性疾病管理传染病处置规范与处置流程感染科规章制度、工作流程、岗位职责。感染性疾病患者就诊流程规定。人员培训计划与培训考核资料。传染病报告重点传染病防治和突发公共卫生事件救治职业防护职业暴露处置协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理工作流程。协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程。传染病报告责任奖惩制度。全员传染病防治知识和技能培训考核资料谢谢!

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