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登革热诊断与治疗原则.ppt.ppt

登革热诊断与治疗原则.ppt

云云
2019-09-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《登革热诊断与治疗原则.pptppt》,可适用于医药卫生领域

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登革热诊断与治疗原则一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理变化五、临床表现六、诊断与鉴别诊断、预后七、治疗内容提要一、概述登革热是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病。在《中华人民共和国传染病防治法》中列为乙类传染病临床以高热、肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、出血倾向淋巴结肿大及白细胞减少为特征登革(dengue):西班牙语,意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛、其步态好像装腔作势的样子。登革病毒mdash骑在蚊子身上的火枪手登革病毒DENGUEVIRUS二、病原学()登革病毒的三维结构图样登革病毒RNA:科:黄病毒科属:黄病毒属二、病原学()病原体:登革披盖病毒为B组虫媒病毒披盖病毒科黄病毒属病毒颗粒呈哑铃状(timesnm)、棒状或球形(直径为nm)核心为单股RNA分DEN,DENDENDEN四个血清型与其他B组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。二、病原学()登革病毒对寒冷的抵抗力强在人血清贮存于普通冰箱可保持传染性数周℃可存活年之久但不耐热℃min或℃min皆能使之灭活不耐酸、不耐醚用乙醚、紫外线或福尔马林可以灭活三、流行病学()传染源患者和隐性感染者、低等灵长类动物为主要传染源未发现病毒携带者自然宿主是人、低等灵长类动物和蚊●丛林型疫源地地区--猴类动物●城市型疫源地地区--隐性感染者和病人传染源三、流行病学()三、流行病学()传染期:患者在发病前~小时至起病天之内可使叮咬的伊蚊受感染。少数患者在病程第天还可在血液中分离出登革病毒。在流行期间轻型患者数量为典型患者的倍隐性感染者为人群的隐性感染者多,可能是重要的传染源三、流行病学()传播媒介:伊蚊海南、东南亚诸国埃及伊蚊广东、太平洋岛屿白纹伊蚊在℃时病毒在蚊体内复制天后即具有传染性(病毒分布到蚊体全身:唾液腺、肌肉和细胞)传染期长者可达日。具有传染性的伊蚊叮咬人体时即将病毒传播给人有学者在捕获的伊蚊卵巢中检出登革病毒颗粒可经卵将病毒传给下一代(意见不一)推测伊蚊可能是病毒的储存宿主。传播媒介埃及伊蚊和白纹伊蚊最有效埃及伊蚊白纹伊蚊(雌)白纹伊蚊(雄)白纹伊蚊(卵)白纹伊蚊孳生场所白纹伊蚊登革热通过雌蚊传播主要在白天进食生活在房屋周围在清洁的小积水容器中产卵和孵幼虫三、流行病学()易感性与免疫力:新流行区:人群普遍易感,以青壮年为主地方性流行区:以儿童为多感染后对同型病毒有免疫力并可维持多年对异型病毒也有年以上免疫力感染登革病毒后对其它B组虫媒病毒也产生一定程度的交叉免疫如登革热流行后乙型脑炎发病率随之降低人群易感性儿童第二次感染登革型病毒时较易发生登革出血热。人群普遍易感感染后产生的同型免疫抗体保持终生三、流行病学()流行特征地理:伊蚊孳生的热带地区东南亚、太平洋岛屿和加勒比海。我国海南、广东和广西等季节:雨季海南为月广东为月其他:多首发于市镇后向农村蔓延有一定地方性流行区有隔年发病率升高的趋势地方性多首发于市镇后向农村蔓延有一定地方性凡有伊蚊孳生的自然条件及人口密度高的地区城镇的发病率高于农村季节性发病季节与伊蚊密度、雨量相关广东、广西为~月海南省~月突然性流行多突然发生传播迅速年月广东省佛山市石湾镇年月海南省流行,本病可通过现代化交通工具远距离传播故多发生在交通沿线及对外开放的城镇三、流行病学()四、发病机制与病理变化()带登革病毒伊蚊darr叮咬人darr(增殖)单核吞噬细胞系统darr(入血,第一次病毒血症)单核吞噬细胞系统、淋巴组织darr(增殖、入血、第二次病毒血症)毛细血管内皮损害darr皮疹登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体在单核吞噬细胞系统增殖至一定数量后即入血(第一次病毒血症)然后再定位于单核吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度释出于血流中引起第二次病毒血症。二次感染学说:第二次感染Ⅱ型病毒后机体大量产IgG形成抗原抗体复合物激活大量补体使血通透性增高而出血、休克另外抗原抗体复合物激活补体再激活PLT导致DIC。病毒变异学说:病毒变异使毒力改变。免疫调节缺陷学说:登革病毒与寄生物双重感染使抑制性T细胞减少IgG和IgE大量产生导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现血管活性介质释放和休克综合征的形成。全身微血管功能损害导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。四、发病机制与病理变化()DHFDSS的病理生理改变血管通透性增加无毛细血管内皮损伤患者出现白细胞数量和功能改变红细胞压积增加血小板减少及凝血障碍血浆渗漏是DHF的主要临床表现在热退期间血浆大量进入腔隙中血容量减少血液浓缩血压降低最终导致休克引起DSS四、发病机制与病理变化()病理变化:肝、肾、心、脑退行性心内膜、胸膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤、CNS不同程度出血。皮疹内小血管内皮肿胀血管周围水肿及单核细胞浸润瘀斑中有广泛性血管外溢血。重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆小叶性肺炎肺小脓肿形成等登革出血热病理变化为全身微血管损害导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。脑病患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血脑水肿及脑软化四、发病机制与病理变化()五、临床表现()潜伏期:天通常天。分型:WHO:典型登革热登革出血热:登革出血热(无休克)登革休克综合征我国分型:典型登革热轻型登革热重型登革热五、临床表现()(一)典型登革热(DF)、发热:成人起病急骤小时内体温可高达℃持续天体温下降至正常天后又再上升称双峰热或马鞍热面潮红、结膜充血、浅表淋巴结肿大儿童起病较慢症状较轻体温也较低。、疼痛:头、眼球后、腰背部周身骨、肌肉、关节疼痛登革热病例体温曲线五、临床表现()、皮疹:大部分于病程的第天出现持续天为多样性皮疹皮疹先是充血性如颜面、颈、胸及四肢皮肤潮红~天后变点状出血疹多为针尖样出血性皮疹(出血点)、红斑疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹等多样性皮疹或ldquo皮岛rdquo样表现(特征性皮疹为典型的斑疹或斑丘疹发生融合中间有少量正常皮肤称为红色海洋中的岛屿mdash皮岛)在同一患者身上可同时出现两种或多种皮疹皮疹多先见于四肢然后逐渐蔓延最后可分布于全身皮肤皮疹可有痒感持续~天后逐渐消退部分可持续周疹退后大部分不脱屑及无色素沉着皮疹五、临床表现()、出血多发生于病程的第天,的病例有不同程度的出血现象如皮下、牙龈、鼻、消化道、泌尿系、阴道出血、注射部位的瘀点等皮肤、粘膜下出血的范围大小与疾病的严重程度呈正相关出血点mdash皮肤或粘膜下的出血范围不超过mm时紫癜mdashmdash直径为~mm瘀斑mdashmdash直径为mm以上血肿mdashmdash当出血灶的皮肤明显隆起时可见于严重的病例皮下出血胰腺组织切片束臂试验束臂试验(毛细血管脆性试验)原理是通过压迫静脉增高毛细血管中的压力。检查方法是在前臂屈侧面肘弯下cm处画一直径cm的圆圈仔细观察圆圈皮肤有无出血点如果发现出血点则用墨水笔标出。然后用血压计的袖带束于该侧上臂先测血压再使其保持于收缩压与舒张压之间维持分钟后解除压力。待皮肤颜色恢复正常(约分钟)后则计算圆圈内皮肤出血点的数目减去原有出血点的数目若两者之差大于则为阳性。DF患者的束臂试验常呈阳性。注意:由于束臂试验有可使存在严重出血倾向病人的试验前臂出现瘀斑的可能性因此本试验不宜过多施行。测定时间不一定要维持分钟。束臂试验阳性可见于登革热、登革出血热、血小板减少性紫癜、维生素C缺乏造成的坏血病由于毛细血管脆性过大束臂试验阳性。单纯凝血因子缺乏的患者束臂试验常阴性。束臂试验对出血性疾病的鉴别诊断有一定的帮助、其它症状纳差恶心呕吐腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状约病例有轻度肝肿大个别病例有黄疸脾肿大相对少见五、临床表现()(二)轻型登革热症状和体征较典型登革热轻表现为发热较低、全身疼痛较轻、皮疹稀少或不出疹无出血倾向但浅表淋巴结肿大病程短天天常天似流感与急性上呼吸道炎。在流行期多见因症状较轻易被忽视。五、临床表现()(三)重型登革热早期如典型登革热天时突然加重表现为剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。罕见但病死率高。五、临床表现()登革出血热分为两型较轻的登革出血热较重的登革休克综合征登革出血热(DHF)开始表现为典型登革热常在发热过程中或热退时常于病程的第天病情突然加重表现为皮肤变冷、脉速昏睡或烦燥出汗肝肿大有严重出血倾向如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄严重者呕血、咯血、尿血、便血阴道出血或胸腔、腹腔出血等。常有两个以上器官大量出血出血量大于ml血液浓缩CMV增加以上PLT<timesLWBC增高有的病例出血量虽小但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。如治疗不当不及时即进入休克可于H内死亡多见于青少年患者病死率高具有典型登革热的表现在病程中或退热后病情突然加重有明显出血倾向伴周围循环衰竭出现休克表现:可出现寒战、皮肤湿冷烦燥不安、口唇紫绀、脉快而弱脉压差进行性缩小小于mmHg血压下降甚至测不到烦燥、昏睡、昏迷等早期病人神志仍可清醒休克期一般很短病程中还可出现脑水肿预后严重如不及时抢救可于~小时内死亡死亡原因主要是多脏器功能衰竭。如能够及时行抗休克、止血治疗可迅速恢复登革休克综合征(DSS)并发症急性血管内溶血多发生于GPD(磷酸葡萄糖脱氢酶)缺陷患者精神异常心肌炎中毒性肝炎尿毒症其它:颅内高压、急性播散性脑脊髓炎、格林巴利综合征和眼葡萄膜炎等。登革热血清学检测方法ELISA法检测DFIgM抗体血凝抑制(HI)试验检测DF血凝抑制抗体补体结合(CF)试验用免疫荧光法(FAIFA)检测双份血清IgG抗体免疫斑点(dengueblot)试验检测DVIgG抗体中和试验(NT)登革热病原学检测方法单克隆抗体免疫荧光法(mbAbIFA)检测DV抗原C(白纹伊蚊纯系细胞株)白纹伊蚊细胞分离DV乳小白鼠分离DVRTPCR技术检测DF病毒基因及基因分型六、诊断依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室的检查结果综合判断进行临床诊断确诊须有血清学或病原学检查结果登革病毒感染表现有较大的差异因此强调实验室确诊依据是心要的。疑似病例()流行病学史登革热在东南亚呈地方性流行有到东南亚或其它流行地区旅游返回后两周内出现发热应警惕发生本病的可能性生活在DF流行区或发病前天内运过DF流行区发病于夏秋季发病前~天有伊蚊叮咬史特别是当某地短时间内出现大量发高热、头痛、皮疹的病例时更应想到DF暴发流行的可能性疑似病例()临床表现突然起病畏寒、发热(~h内达~℃少数患者表现为双峰热)伴疲乏、恶心、呕吐等症状。伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛加上以下之一或以上者:伴面部、颈部、胸部潮红结膜充血表浅淋巴结肿大皮疹:于病程~天出现多样性皮疹、皮下出血点等。皮疹分布于四肢、躯干或头面部多有痒感不脱屑持续~天少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征有出血倾向(束臂试验阳性)一般在病程~天牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腔出血。临床诊断病例疑似病例末梢血检查()白细胞总数减少从第天起开始下降第~天降至最低至退热后一周内恢复正常()血小板减少(低于timesL)()单份血清特异性IgMIgG抗体阳性。IgM抗体可在发病后第天出现具有早期诊断价值。IgG多在~天出现。登革热流行已经确实时疑似病例加上()()就可诊断为登革热临床诊断病例如为散发病例或流行尚未确定时须再加()。实验确诊病例登革热:临床诊断病例加登革热流行已经确定时单份血清特异性IgMIgG抗体阳性恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有倍及以上增长从急性期病人血清、血浆、脑脊液、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原应用RTPCR检出登革热病毒RNA和或基因序列登革热出血热:登革热确诊病例加以下三项多器官大量出血肝肿大血红细胞容积增加以上或增扩容治疗后血细胞比容较治疗前下降以上登革休克综合征:登革出血热伴有休克。实验确诊病例WHO登革出血热的个等级DHFI级:有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩的表现DHFII级:除I级表现外通常还有皮肤或其他脏器的自发性出血DHFIII级:除II级表现外还有轻、中度休克:有脉搏快速细弱脉压差变窄或低血压以及皮肤湿冷、烦燥不安等循环衰竭表现DHFIV级:除III级表现外深度休克血压、脉搏测不到。III级及IV级相当于DSS。鉴别诊断、登革热:流感、麻疹、猩红热、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热预后DF是一种自限性传染病无并发症病人的病程约为~天本病通常预后良好病死率约为permil死亡病例多为重型患者主要死因为中枢性呼吸衰竭DHF的病死率为~登革休克综合征(DSS)的预后不良病死率可高达主要死因是多器官功能衰竭(MOF)七、治疗原则()治疗原则早发现、早隔离、早就地治疗目前结本病尚无确切有效的病原治疗药物主要采取支持和对症治疗措施一般治疗预防性治疗(预防出血、休克出现)七、治疗原则()一般治疗及隔离急性期卧床休息给予流质或半流质饮食在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止(一般起病后天)对症治疗高热时用物理降温,如冰敷、酒精拭浴慎用止痛退热药以防止在葡萄糖磷酸酶(GPD)缺乏者中引起溶血对于高热不退及毒血症状严重者可短期使用小剂量肾上腺皮质激素,如静脉滴注氢松可的松mg或地塞米松mg七、治疗原则()针对白细胞数下降白细胞低于timesL时可考虑适量抗生素预防感染如低于timesL时使用升白细胞药物血小板低于timesL时可考虑输注血小板预防大出血补液:对恶心、呕吐等消化道症状明显出汗多、腹泻者注意水、电解质与酸碱平衡。心要时应采用静脉补液纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒但应时刻警惕诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性七、治疗原则()降低颅内压对剧烈头痛、出现颅内高压征的病例应及时应用甘露醇~ml快速静脉滴注心要时于~小时后重复应用。同时静脉滴注地塞米松每日~mg有助于减轻脑水肿、降低颅内压对于呼吸中枢受抑制的病人应及时应用人工呼吸机治疗并作心电、血压、血氧饱和度和血液酸碱度监测。七、治疗原则()登革出血热治疗除按登革热治疗外还应根据病人具体情况进行综合治疗止血治疗:可用安络血、止血敏、云南白药及维生素K等。消化道出血者可用去甲肾上腺mg加入冷生理盐水ml口服或口服凝血酶等子宫出血者可用垂体后叶素等子宫收缩剂止血亦可输入新鲜血或血小板有DIC者按DIC治疗休克治疗:参照感染性休克中的抗休克治疗七、治疗原则()登革热病人诊疗点或医院要做好灭蚊防蚊措施医护人员穿长袖白大衣防止被蚊叮咬。患者一般病程超过天同时热退(未使用退热药物)小时以上可解除隔离。当前任务认清传染病防治工作的形势高度重视登革热诊治工作。严格执行《传染病防治法》切实将ldquo五早rdquo(早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗)措施落实到实处门诊严格执行首诊医师负责制。医务人员尤其是发热门诊和、急诊医师要熟练掌握登革热的诊断标准做到不漏诊、不误诊登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体在单核吞噬细胞系统增殖至一定数量后即入血(第一次病毒血症)然后再定位于单核吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度释出于血流中引起第二次病毒血症。

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