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北京协和医院规章制度-新.docx

北京协和医院规章制度-新

海艳
2019-07-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《北京协和医院规章制度-新docx》,可适用于企业制度领域

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北京协和医院放射防护领导小组科室姓名性别职称职务放射委员会主要职责联系电话院办于晓初女教授副院长组长医务处韩丁女教授处长副组长妇产科马水清男副教授组员骨科翁习生男教授科主任组员器材处邱杰男高级工程师处长组员手术室徐梅女副主任护师护士长组员核医学科李方男教授科主任组员泌尿外科严维刚男副教授科副主任组员放射科金征宇男教授科主任组员放疗科张福泉男教授科主任组员消化科杨爱明男教授科副主任组员心内科方全男教授科主任组员查体中心盖小荣女副主任护师主任组员病理科崔全才男教授科主任组员保卫处寇杰男处长组员基建处周恒瑾男处长组员行政处李岩男处长组员科研处马小军男副教授主任组员核医学科朱朝晖男教授组员放射科牟文斌男工程师组员核医学科杜延荣女副主任药师组员放疗科于浪男主管组员保健处周力女副主任护师副主任组员北京协和医院放射安全防护小组职责、制定医院放射性同位素与射线装置的放射防护(职业卫生防护)管理办法、防护措施、应急预案。、对新建、扩建、改建大型放射性建设项目立项及新设备购买前的可行性论证。、对从事放射(职业病危害)工作的人员资质、设备准入、环境影响、工作场所防护设置、职业卫生防护、放射性废物的处理等相关问题进行讨论并提出可行性意见。、承担放射性事故的应急专家指导任务。、对全院放射性防护(职业卫生防护)与安全进行督察。、定期或不定期召开会议讨论近期医院出现的有关放射防护(职业卫生防护)的问题。、监督检查科室的防护工作及个人、场所、环境监测按有关规定上报防护监测数据或资料并接受环保部门的监督和指导。、负责组织科室新参加工作的人员必须经过政府相关放射防护部门的培训、考核领取合格证后方可上岗。、定期检查科室放射源的安全管理情况。、对突发放射性污染差错事故按国家相关应急处理预案规定现场指导处理并立即上报。北京协和医院关于放射性同位素与射线装置安全管理规定一、放射防护档案管理建立健全放射防护管理档案包括《射线装置工作放射防护管理档案》、《密封型放射性同位素工作放射防护管理档案》、《开放型放射性同位素工作放射防护管理档案》。放射工作人员个人剂量监测档案。放射工作人员健康监护档案。办理《放射工作卫生许可证》及《辐射安全许可证》。监督、检测资料齐全建立历年放射卫生防护管理部门及环保部门的监督、检测报告档案。二、放射性同位素与射线装置安全管理放射性同位素及射线装置进入我院前必须严格按照许可范围及程序办理相关手续。不许超许可范围使用。购入放射性同位素必须提前一个月由使用部门提出认真填写放射性同位素购置申请表详细填写放射性同位素的品种、活度、用途等经北京市环保局批准方可进入我院。购置结束后由医务处向属地公安机关进行备案。放射性同位素由非购入方式进入我院也必须按照上述程序办理登记、审批手续。未经批准任何部门和个人不准私自订购、销售、转让、调拨、借用放射性同位素。放射性同位素在使用中必须严格执行放射性同位素的使用登记制度。使用登记表至少保存三年。相关处室具体落实此项工作防护领导小组定期进行检查。放射性同位素使用部门应定期检测放射工作场所的辐射剂量水平以保证人员、设备的安全。辐射仪器监督源及豁免水平以下的放射性同位素的日常管理由科主任指定专人负责。闲置废旧放射性同位素及时退回厂家或城市废物库。退回前实行集中保管的原则集中贮存在放射性同位素贮存室由专人负责保管并严格执行使用登记制度实行双人双锁安全管理措施。使用部门设专人经常检查射线装置和含源装置的监控系统、报警、连锁安全装置的工作状态发现问题及时汇报并解决。使其处于正常工作状态。.使用部门设专人对放射源、仪器、设备进行管理定期进行检查、维修。配备必要的防护检测仪表及防护用品仪器定期检定。建立应急处理预案放射源、仪器和设备发生故障时由专人处理。处置放射性同位素和射线装置由使用部门提出处置申请填写放射性同位素处置申请表报院放射防护小组审核报院长办公会议批准。经审核批准同意退役的放射性同位素与射线装置由使用部门负责放射防护工作的人员会同器材处、医务处办理相关手续后交有关部门统一处置任何部门与个人不得私自处置放射性同位素。放射性医用垃圾及废物应暂存于放射性废物桶中经环保检测合格经批准统一回收处置。三、放射工作场所管理放射工作场所的放射防护设施要满足国家相关法规和标准的要求。ldquo新建、改建、扩建rdquo放射工作场所时需经环评、取得许可并验收合格后方可使用。其放射防护设施做到ldquo同时设计审批、同时施工、同时验收投产rdquo。贮存放射源场所必须满足ldquo三铁一器rdquo(铁窗、铁门、铁柜、监视报警器)的要求监视器必须做到小时有人值班。制定辐射安全防护管理规章制度和安全操作规程并严格执行。射线装置、含源装置机房外应设置工作安全指示灯。放射性工作区域和贮存场所应有明显的放射性警示标志。四、放射工作人员的管理依照国家及北京市有关规定对本所放射工作人员按以下方式进行管理:按时组织放射工作人员进行就业前、就业期间和就业后的健康体检及监护。按时组织对放射工作人员进行个人剂量监测。按时组织对放射工作人员进行辐射安全防护防护知识培训。放射工作人员应持《放射工作人员证》上岗。配备必要的放射工作人员、受检者、陪检者个人防护用品并在工作中按规定使用。北京协和医院放射性同位素与射线装置放射突发事件处理应急预案为贯彻执行《职业病防治法》落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》保障我院放射工作人员和公众的健康与安全根据国务院号令的要求结合本单位实际情况制定本预案。第一章总则第一条指导思想:突发事件应急工作应当遵循ldquo预防为主、常备不懈的方针贯彻统一领导分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则rdquo做到以预防放射突发事件为主加强领导依法管理职责分明依靠群众立足长效久安防治机制确保我单位放射防护安全。第二条工作原则:安全第一预防为主平战结合应急快速分工明确不忘监督科学管理成效显着。第三条适用范围:本预案适用于在我院范围内开展放射性同位素与射线装置使用、贮存和放射性废物贮存、废弃放射源和放射性废物的处置等工作中突发事件的应急处理。第四条工作目标:保障我院放射工作的正常进行防止放射性突发事件的发生放射性突发事件发生时确保应急响应迅速处理措施得当将突发事件造成的危害降至最低程度。第二章组织管理第五条组织领导:放射突发事件发生后由主管院长担任总指挥负责对我院放射突发应急事件的统一领导和统一指挥各相关职能处室按分管职责具体指导并组织实施各相关部门在各自的职责范围内做好放射突发事件应急处理的有关工作。第六条组织机构:本院保卫处、医务处和放射防护小组及相关部门负责我院突发应急事件处理的具体实施事件科室参与处理工作。第七条部门负责人的职责:各放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置的部门负责人负责监督管理本部门的放射防护安全并定期进行安全检查认真作好记录以保证及时发现并消除安全隐患。第三章日常安全措施第八条各部门根据其工作特点和工作性质制订本部门的放射性同位素与射线装置使用、贮存和处置安全制度与自查制度。第九条除院放射防护工作小组定期组织放射防护安全检查外各涉源科室应做到自觉进行自查做到发现问题及时处理隐患果断防治措施得力。第十条放射源贮存室有专人负责建立放射源出入库使用登记制度。第十一条各部门应加强对常用仪器监督源的管理配备专用保险箱防止放射源丢失。第十二条对射线装置、含强辐射源装置和放射源贮存场所装备安全联锁装置、防盗、监控报警系统防止人员的误照射和放射源被盗。第十三条加强对放射工作人员的培训工作提高工作人员的安全意识。第四章突发应急事件处理第十四条我院放射性工作类别可根据工作性质划分为类:(一)射线装置与含强源装置的使用与保存(二)密封型放射性同位素的使用与保存(三)开放型放射性同位素的使用与保存(四)其他涉及放射性的研究与检测工作。第十五条可能发生突发应急事件的性质(一)X射线机、含强辐射源装置安全联锁失灵导致人员误入误照事件(二)放射源丢失或被盗事件(三)使用开放型放射性同位素过程中造成污染事件(四)其他可能发生的放射突发应急事件。第十六条突发应急事件的应急响应当发生放射突发事件时我院应快速启动放射突发事件应急处理预案并根据发生突发应急事件的性质采取相应的响应程序。第十七条发生人员误入误照时的应急处理(一)事件科室应当迅速采取必要的应急处理措施阻止事件危害程度扩大保证受照人员及时得到监护和救治并保护好现场(二)事件科室应将事件发生情况及时报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人(三)保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场同时报告主管院长和院长(四)保卫处负责保护现场并负责组织仪器设备故障的维修等相关工作(五)放射防护小组负责组织对突发事件的原因进行调查、分析事件严重程度并将分析结果报院领导必要时由院领导责成放射防护工作小组将事件情况报相关主管部门(六)事件处理完毕后事件科室总结教训进行整改。第十八条放射源丢失或被盗事件的应急处理(一)发生放射源丢失、被盗事件时事件科室应当立即报告院保卫处、医务处和放射防护小组负责人并保护好现场(二)保卫处、医务处和放射防护工作小组应立即组织相关人员赶赴现场同时报告主管院长和院长(三)保卫处负责保护现场并视情况采取必要的保护措施放射防护工作小组会同事件科室应迅速查明丢失或被盗放射源的种类和活度等信息(四)保卫处、医务处和放射防护工作小组将情况及时报告院领导必要时由院领导责成保卫处、医务处和放射防护工作小组按国家有关规定报告相关主管部门(五)保卫处、医务处和放射防护工作小组和事件科室应积极配合主管部门进行调查、侦破工作(六)事件处理完毕后由保卫处完成《放射突发事件处理情况报告》报院领导对放射源丢失、被盗事件从检查发现之日起半年内仍未追回放射源或仍未查清下落的由保卫处写出《阶段性放射突发事件处理情况报告》报院领导。阶段性报告中要详细记述工作情况、未追回放射源或未查清其下落的原因等。(七)事件科室总结教训进行整改查找安全隐患加强防范措施。第十九条使用放射性同位素造成污染事件的应急处理(一)工作场所发生放射性同位素污染时有关人员应立即封锁现场切断一切可能扩大污染范围的环节(二)事件科室应立即将情况报告保卫处、医务处和放射防护小组负责人(三)保卫处负责保护现场放射防护领导小组负责组织相关技术人员开展现场检测确定放射性核素的种类、活度、污染范围和污染程度并将污染程度报告院领导必要时由院领导责成放射防护工作小组报相关主管部门北京市环保局北京市公安局具体流程见处置辐射突发环境事件信息处理流程图。(四)对可能受放射性核素污染或放射损伤的人员要立即采取暂时隔离和应急救援措施对受污染人员进行洗消清污处理并进行医学观察和救治(五)放射防护工作小组负责组织相关技术人员和部门对污染场所进行清污处理污染现场尚未达到安全水平之前不得解除现场封锁。(六)事件处理后放射防护工作小组汇同事件科室在一个月内提交《放射性同位素污染事件处理工作情况报告》报院领导。(七)事件科室总结教训严格加强对安全操作规程等相关制度的培训。第二十条其他可能发生的放射突发应急事件的应急处理:参照、、处理程序进行。第五章附则第二十一条本应急预案自公布之日起施行。北京协和医院年月北京协和医院放射性实验室安全防护基本要求第一条北京协和医院放免实验室(以下简称放射工作单位)应当建立放射防护安全责任制并采取下列管理措施:一、设立放射防护管理机构或组织配备专(兼)职放射防护管理人员建立放射防护档案二、制订并实施放射防护安全管理规章制度和安全操作规程三、定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查并记录存档四、组织本单位放射工作人员接受放射防护法规、防护知识和专业技术培训五、制订并落实放射公共卫生突发事件应急预案和预防措施六、接受并配合做好放射防护安全审管机构的检查工作。第二条放射工作单位应当在装有放射性同位素的仪表、仪器上铁上电离辐射警示标志在放射性同位素和放射性废物的贮存场所醒目处和放射工作场所应设置电离辐射警示标志在使用强放射源和射线装置的房间门外设置放射源和射线装置工作状态指示灯。进行放射性同位素标记、检测的实验室应设有通风设备地板、墙壁应由便于清洗去污的材料制作。第三条放射性同位素的贮存场所应当符合下述要求:一、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品同库存放二、贮存场所应当采取有效的防护安全措施和防盗措施并安装相应的报警装置三、放射性同位素贮存场所由专人负责管理有完善的存入、领取、归还登记和检查制度做到交接严格、检查及时、帐目清楚、帐物相符记录自料完整。第四条放射工作单位应当将放射性废物临时存放在经审管部门审批同意的贮存场所定期送交放射性废物管理机构或原供货单位回收并办理相关手续在其活度衰变到豁免水平以前不得作为普通废物处理。第五条工作人员进行放射工作操作时应遵守以下规定:一、穿戴必要的防护用品佩带个人剂量计二、严格按照操作程序进行操作三、禁止徒手操作放射源禁止用嘴吸移液管的方式移取放射性液体四、禁止在开放型放射工作场所吸烟、饮水和进食五、开放型放射工作场所的工作人员每次操作离开时应当进行个人体表及防护用品的污染检测发现污染要立即处理并记录存档六、放射工作单位应当为放射工作人员每两年进行一次健康体检对不适合继续从事放射工作的放射工作人员应当及时调离放射工作岗位七、放射工作单位对本单位的放射防护安全状况和防护管理制度执行情况每年应定期进行全面检查及时发现问题消除安全隐患确保本所放射防护安全。北京协和医院放射防护监测计划、场所监测:、每年请相关资质单位对我院各类射线装置、同位素工作场所进行防护检测。、科室每半年对二类射线装置、同位素工作场所工作时周围环境进行监测并记录。检测记录:检测点检测内容检测人备注、设备监测:、每年请北京CDC放射防护所对我院射线装置进行检测。、科室工程师对射线装置进行自检并记录。、个人剂量监测:从事放射工作人员工作时必须配戴个人剂量笔每个月对个人剂量笔进行更换并报告个人剂量如有超标查找原因写出书面报告并离开该岗位。北京协和医院放射人员培训计划培训目的:使从事放射工作人员、管理人员熟知相关的法律、法规及防护知识。责任人:放射防护工作小组正副组长培训内容:放射防护的法律、法规放射防护知识培训对象:从事放射工作人员、管理人员院内培训:每四年请北京市环保局、每两年北京市卫生局的相关人员对我院已取得放射工作人员证的从事放射工作人员、管理人员进行放射防护知识的再培训此项目已列入医院继续教育项目授予学分学分未满年终考核不合格。院外培训:、新参加工作的放射工作人员上岗前按照国家环保总局的要求必需接受环保系统指定单位的相关培训同时参加北京卫生监督所组织的放射防护培训班经考核后取得培训证。、取得培训证的放射工作人员建立健康档案、个人剂量档案取得放射工作人员证持证上岗。、做到放射工作人员全员培训并对国家颁布的法规、条例熟知。每年组织各科室防护小组成员外出参加全国性放射防护知识高级培训班及交流会不断更新相关知识并组织本科室学习。北京协和医院放射人员个人剂量监测管理规定、各科室需安排专人负责本科室个人剂量笔的领取、换发工作并督促放射工作人员按规范佩戴和妥善保管。、个人剂量笔上所贴胶布不要撕掉作为第一次换笔时做条形码时使用。、个人剂量笔每年更换次:分别为月、月、月、月初日(节假日顺延)。各科室收齐后分别交到有关负责人手中集中到北京市CDC放射卫生防护所更换。、没有佩戴的个人剂量笔更换时在登记单上注明ldquo未戴、不测rdquo字样。、若发放的剂量笔在手中滞留超过个月则该剂量笔将不予测量但可以在规定时间更换新的剂量笔。、离退休、离转岗人员脱离放射岗位前应将剂量笔收回上报医务处。、使用者不得开启剂量笔不得涂划、丢失、人为磨损、撕毁条形码。如有以上情形按价赔偿。、剂量笔一般佩戴于人体左锁骨部位下班后带有剂量笔的工作服必须放置于不受照射的处所。、不得将剂量笔置于机头等任何未经许可的位置不得使用剂量笔进行任何形式的弄虚作假行为。否则后果自负。、退休者剂量档案保存至周岁中途转岗者保存年并可随时供查阅。、如个人剂量超标排除佩戴不合理等因素外该工作人员须调离放射工作岗位。北京协和医院放射性废物管理规定放射性废物处理按照GBZ规定标准及《城市放射性废物管理办法》执行。核医学科放射性废物有专(或兼)职废物管理人员负责废物的收集、分类、存放和处理。。废物管理人员应熟悉废物管理原则和掌握剂量监测技术设废物存贮登记卡废物主要特性和处理过程应记录在卡片上并存档备案。卡片格式见附录C(资料性附录)。必须有预防发生废物丢失、被盗、容器破损和灾害事故的安全措施贮存室的显着位置应设安全警戒信号。密封放射源的废弃和处理必须履行登记手续并存档备查。登记表格式见附录D(资料性附录)。废物管理人员作业时必须使用个人防护用具和防护设施防止超剂量照射。固体放射性废物处理规程控制区和监督区操作过程中产生的放射性固体废物及疑似放射性污染物均应扔至带有放射性标志的铅废物桶内。放射性废物应按长半衰期和短半衰期分别收集并给予屏蔽。核医学科废物收集以废物可燃与不可燃、有无病原体毒性分开收集废物。放射性固体废物应丢弃至具有外防护层和电离辐射标志的污物桶内。放射性污物桶放置点应避开工作人员作业和经常走动的地方。污物桶内应放置专用塑料袋直接收纳废物。装满后的废物袋及时转送贮存室。放射性废物应及时存放至符合放射卫生防护要求的贮存室并在出入口设电离辐射标志。放射性废物袋或废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显着位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。内装注射器及碎破玻璃等物品的废物袋应附加外套。同时污染有病原体的放射性固体废物必须先消毒、灭菌然后按固体放射性废物处理。废物经过存放衰变经环保监测部门检测后经批准同意清洁解控后按医用垃圾统一处理。液体放射性废物处理规程核医学科产生的下列放射性废液:注射或服用放射性药物的门诊病人排泄物符合出院条件的治疗病人排泄物不需要统一管理。住院治疗病人的排泄物必须排放至必须使用专用厕所、放射性废水专用处理系统分隔衰变污水池轮流存放和排放废水。病人住院治疗期间不得用其他厕所排放至公共排水系统。专用放射性衰变池内排泄物贮存后经环保部门检测合格后经批准排入下水道系统。(清洁解控可以直排如果是批准排放还要用不少于倍的清水中洗每月排放不得超过个ALI)。放射性浓度不超过timesBqL的废闪烁液或仅含有浓度不超过timesBqL的H或C的废闪烁液不按放射性废物处理。放射性浓度小于或等于公众导出食入浓度DIC(公众)的废液作非放射性废液处理可排入下水道系统。气态放射性废物处理规程凡使用锝气等吸入显像剂时必须在有过滤抽风装置内进行并使用回收病人呼出气中装置不可直接排入大气。核医学I治疗病人时分装、鉴定、治疗时必须在通风柜内或抽风系统开启下进行过滤出风口风速》m秒。依照GBZ规定放射性浓度小于或等于公众导出空气浓度DAC(公众)的气载废物为非放射性废气可以直接排放医学常用放射性核素的DAC(公众)值见附录B(规范性附录)。废旧放射源的处理规程废旧放射源应放在包装容器内放入保险柜内暂存。向环保部门申请退城市废物库不允许科室私自处理。原则上含源射线装置购买时签订废旧放射源回收协议退役时由生产厂家回收。废旧放射源退库后及时办理备案手续。北京协和医院仪器设备的使用、检修、维护管理制度各科的仪器管理使用由科主任全面负责。本科的仪器由科主任委派仪器设备组负责保管定期检查、维修、保养和校正(定期校正各仪器的性能)。发现故障及时修理并详细登记。仪器管理人员要制定新仪器的操作常规使用方法及注意事项对精密及大型新仪器(如伽玛相机等)制定的操作常规和使用方法要经科主任批准后开始执行。检修仪器时尽量不带电操作工作需要带电操作时要两人一起工作以防发生意外。仪器要接好安全地线。各类仪器由科主任与物理组商量指定使用负责人。使用仪器时必须事先了解该仪器的一般性能和原理对不熟悉仪器者一律不得单独使用。熟悉后经物理组审核批准才许使用在使用中发现问题要及时报告主管人员。严格执行使用登记制度。要爱护仪器设备和元件凡不按操作规程致使仪器损坏或使仪器精度下降寿命缩短等情况负责人要及时向上级报告以便酌情处理。仪器负责人工作变动时要做好交接班。每个使用者要经常保持工作环境及仪器的清洁、整齐不用时罩上仪器套。北京协和医院射线装置辐射防护与安全保卫制度、所有放射性工作人员必须严格遵守中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定实施的放射卫生防护相关标准。、建立健全的放射防护相关的规章制度明确各级职责并严格进行管理。配备放射防护管理人员建立放射工作管理档案。、定期加强放射性工作人员的放射安全宣传教育工作思想保持高度重视。组织放射工作人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训。、要求放射性工作人员必须持有《放射工作人员证》接受岗前培训穿戴好放射防护设备并按常规顺序熟练操作尽可能缩短暴露放射源的时间。、配备足够铅当量的个人防护用品如铅衣、铅手套、铅帽、铅眼镜。工作时必须穿戴。不用时妥善保管发现破损应及时更换。定期检查X线机和防护设备的性能。、放射性工作人员岗前进行体格检查建立个人剂量和健康档案定期进行个人剂量和体检并做好相应记录。、除加强放射性工作人员预防外也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。对病人做好宣传解释工作提高医疗质量避免不必要的反复检查尽可能减少医源性照射剂量和时间。、对育龄妇女腹部的X线检查必须严格掌握适应症。对孕妇特别是受孕周非特殊需要不得进行腹部X线检查。、对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查以防意外。、制定并落实放射事故预防措施与应急预案发生放射突发或意外事件时应按相关规定紧急处理并向上级部门报告积极抢救生命防止伤害或控制事故扩大。、工作人员下班前必须检查各种仪器设备水、电开关及关窗锁门。应妥善保管治疗室大门钥匙一旦遗失应及时报告并作应急处理。、室内无人时工作人员应随手关门闲人不得入内。、每天应有专人值班负责安全管理。应定期检查发现问题及时改进。、提高警惕发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报并作妥善处理。北京协和医院各级放射人员岗位职责及质量保证措施、X线摄影岗位职责、爱护各种影像设备进行经常性保养及时调整机房温度和湿度保证X线检查的正常运行各种仪器设备及附属用品使用完毕必须复位并整理机房、清洁设备。、严格遵守操作规程按规定的性能条件进行工作不得擅自更改设备的性能及参数。不经岗位责任者同意任何人不得开机使用。实习人员必须在老师指导下工作。、加强放射防护意识注意避免不必要的重复检查在不影响医疗质量的前提下尽量使用最小照射剂量。无关人员不要进入正在工作的环境。对陪护人员应进行防护辐射教育和提供防护措施。、介入诊治岗位职责l、分别由医师和技师专人负责X光室内的机器、器械等做好仪器维护、保养和维修工作保证X光室的正常和应急运转。、介入诊治的二或三套人员(医师、技师和护师)均应相对固定定期轮转确保其工作程序的稳定性和持续性。、介入诊治前医师应事先了解患者病情严格掌握适应症和禁忌症操作时必须符合医疗规范。护师必须严格核对患者的姓名、年龄、病历号及术前准备情况等。技师在内镜介入诊治前必须检查机器、器械等确保其正常工作。、工作结束后医师应密切观察患者术后情况并及时写好医嘱技师复位机器和整理机房护师清理、消毒器械填写工作日志。、科室主任职责l、负责科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。、制定并组织和实施工作计划实行统一领导和管理经常督促检查按期总结汇报。、组织领导科室工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规程经常检查防护情况和设备使用与保养情况。严防差错事故及时处理医疗纠纷和医疗事故保障医疗安全。、定期主持集体阅片审签重要的诊断报告经常检查诊断、治疗质量。北京协和医院血管造影机操作规程血管造影机是我院贵重、精密设备凡使用本机人员及进修人员都应认真负责、爱护机器并保持清洁。操作本机的医师、技术人员必须详度操作手册熟悉机器的使用方法禁止生硬操作。外院医师来此手术必须有本院医师在场不可单独操作进修人员未经科主任同意严禁操作。技术员要按照开机、关机程序进行规范操作并严格控制计算机房及控制室的温度、湿度。机器使用中技术员要随时观察控制台显示是否正常无特殊情况不得擅自离开。为保证设备及技术人员的正常工作除主要手术者外严禁其他无关人员在此滞留。CmdashL臂移动前和移动过程中要确定移动路线是否。有障碍物避免碰撞造成损坏。诊断床的移动要轻避免到达极限位的碰撞同时也要小心障碍物。由于移动不当造成蜂鸣器报警时要谨慎使用去除保护键并确认移动方向正确。遇有特殊情况可拉下紧急停止钮以断掉电源并由维修人员检查。使用中出现故障要即使修理当时不能排除的故障应安排修理计划并妥善处理病人。设备应建立运行记录使用中的任何故障情况都应做详细记录。设备技术、维修人员进行定期的清洁、维护工作以保证其正常运转。北京协和医院普通X线机操作规程、病人应在有防护的区域候诊绝不许在机房内候诊。、控制照射量特别是应尽量避免对性腺直接照射有特殊需要时加铅橡皮防护。、检查前确认检查室关闭门机连锁装置完好。、提示患者对不必要的检查部位进行防护遮挡。、尽可能减少曝线次数和曝线量杜绝或尽可能减少误照和重照。、用片和照射野尽可能缩小。、工作熟练、细致准确避免失误杜绝或尽可能减少误照和重照。、控制台上的部件和指示器完好准确可靠操作熟练准确。、应避免X线骨盆测量以超声检查代替。、早孕期应当避免X线检查。北京协和医院放射源管理规定、定期加强放射性工作人员的放射安全宣传教育工作思想保持高度重视。组织放射工作人员接受放射防护法规、专业技术的知识培训。、要求放射性工作人员必需持证上岗穿戴好防护用品并按常规顺序熟练操作尽可能缩短暴露放射源的时间。、除加强放射性工作人员预防外也应注意非放射性工作人员和一般人群或病人的防护问题。对病人做好宣传解释工作提高医疗质量避免不必要的反复检查尽可能减少医源性照射剂量和时间。、对放射工作设备和场所应当设置醒目的警示标志与门机连锁装置定期对放射工作场所及其周围环境进行放射防护检测和检查以防意外。、制定并落实放射事故预防措施与应急预案发生放射突发或意外事件时应按相关规定紧急处理并向上级部门报告积极抢救生命防止伤害或控制事故扩大。、工作人员下班前必须检查各种仪器设备水、电开关及关窗锁门。应妥善保管治疗室大门钥匙一旦遗失应及时报告并作应急处理。、坚持每日检测设备的剂量以避免病人因剂量误差而造成损失。、放射源由双人管理安装ldquo三铁一器rdquo并与公安局联网。每天应有专人值班负责安全管理。应定期检查发现问题及时改进。、放射源购买和退役需按照法律法规要求办理相关手续并备案放射源按规定在放射工作场所使用不容许外借。、提高警惕发现安全隐患或发生放射事故必须及时向医院主管部门或上级负责人汇报并作妥善处理。北京协和医院加速器操作规程及质量保证一.概述近距离照射是将封装好的放射源通过施源器或源导管直接植入患者肿瘤部位进行照射。其基本特征是放射源贴近肿瘤组织肿瘤组织可以得到有效的杀伤剂量而临近正常组织由于辐射剂量随距离增加而迅速跌落受量较低。随着后装技术的应用这种照射方法得到很大发展。比较外照射技术近距离照射在剂量学和临床使用上都有其特点必需建立专门的质量保证体系。近距离后装治疗很少单独使用一般作为外照射的辅助治疗手段可以给予特定部位(如外照射后的残存瘤体或瘤床)以较高的剂量进而提高肿瘤的局部控制率。临床上主要用于妇科肿瘤、鼻咽癌、支气管癌、肺癌等。临床治疗需要相关的肿瘤医师、物理师、护士、治疗师的协作完成治疗过程。质量保证和质量控制贯穿整个治疗过程的每一个岗位。后装治疗设备包括后装治疗机、治疗计划、计划传输网络、施源器及治疗室监控和连锁设备等。二.后装治疗机质量保证。.治疗机的安装、测试和验收。后装机的安装由生产厂家负责但医院工程师和治疗技师应参加以便熟悉布线、接线细节、实物与图纸的对应等同时做安装记录。按验收手册检验设备各项指标并熟悉操作考验机器o.放射源的刻度和更换。准确刻度放射源活度是剂量学基础。有条件可用井型电离室进行刻度:也可用指型电离室剂量仪配合专门加工的测量装置准确刻度。换源应严格按操作步骤进行并将刻度结果及时输入治疗控制系统和治疗计划系统。建立新的规格文件保证当前源与存储数据一致。.治疗机、储源装置及环境辐射防护和安全。)密封源防护标准。国家标准《近距离了源后装放射治疗卫生防护标准》规定:ldquo放射治疗用的每个密封了射线源必须封装在源壳内当线束控制机械处于关闭位置时在距离放射源一米处测得得泄漏辐射得空气比释动能率不大于uGyh在离源壳表面厘米处的任何一个容易接近的位置上。泄漏辐射的空气比释动能率不大于uGyh)近距离治疗室的土建防护。防护墙迷路防护门等满足相关国家标准)其它防护措施a.紧急断断按钮用于应急中断治疗b.门连锁系统c.出束声光指示系统d.闭路监视系统用于监视治疗过程e.对讲系统用于保持与患者的联系。f.上岗操作人员的放射防护知识培训g.工作人员按防护规程佩带射线监护牌并按规定定期送检。h.配备式便携剂量仪等。)设备安全保证设备合理连接控制室和治疗室线缆布线合理、牢固。供电相对独立无电气干扰地线接地良好。治疗及控制设备备有专用UPS电源。应急照明。.治疗机的日常校验和维护)指示灯(发光二极管)指示完好)全部治疗通道工作状况)通道切换功能)控制系统报警、指示功能)治疗机头升降)门连锁)紧急断电功能(紧急回源))备份电池)验证当前日期时间源强等)设备、电路连接可靠接地良好。)定期更换电池和易损部件。)真源和假源源辫钢丝钳制牢度。)紧急停车电机离合器机微动开关设置。)定期清洁光参点和设备尘污。)施源器的完好:机械损伤变形连接松动等。.治疗机剂量学校验)源的到位精度、重复型及步进长度测定。)驻留时间精度和回源时间。三.治疗计划系统质量保证放射治疗计划系统可快捷地计算治疗参数并实时地显示剂量分布为医生及时评价治疗方案及了解靶区、临近器官地剂量提供依据。是质量控制地重点。.点剂量的计算值与实测值的符合精度。利用水体膜分别测量柱状源垂直平分线上距源、和厘米处的吸收剂量率并与计算机计算结果比较。精度满足相关国家或国际标准。.建立在用计划系统测试方案。.仔细核对治疗文件病人资料和剂量数据保证计划的准确传送到治疗机。四.临床操作.治疗准备)疗前检查。)靶区的确定。)治疗方案的确定。)疗前准备及护理.治疗实施)虚拟源植入施源器获得正交或交角的定位X片(或电子影像)。)医师在病人定位片(或影像)确定治疗范围、特定点(危急器官)等。)定位片上标记内容:病人病历号姓名日期拍摄条件。)设定参考点位置(深度mm)剂量(cGy)。)每根管道治疗范围(驻留点起始和终止位置)标记驻留点位置。)正确设定施源器管道长度(与治疗用施源器符合)。)医师和物理师确认治疗计划签名。)确认治疗设备控制时钟:日期时间当前源强(确认治疗计划和治疗机一致)。)治疗师再次确认输入治疗机治疗参数:治疗时间驻留点管道或施源器等签名。)正确连接管道和施源器并有第二人确认(管道号、连接牢固、位置等)。)治疗完成后确认治疗完成情况并存储治疗文件资料。治疗单签名。)解除连接治疗机和病人的连接按程序取出施源器。送病人离开治疗室。)整个治疗过程必须有物理师或医师参加。.中断和接续治疗:由于病人或设备原因治疗中断)记录已完成治疗部分。)接续治疗前确认病人体位和施源器位置正确。)按接续治疗程序(设备预定)完成治疗。)若ldquo)rdquo项操作失败按ldquo)rdquo记录遵照治疗计划(治疗单)手工编制未完成部分治疗计划并由第二人核对后完成治疗。北京协和医院核医学科放射性药品配制、质控及记录制度放射性药品使用前应仔细阅读产品说明书尤其是标记方法和稳定性方面的内容然后按说明书要求进行适当的分装和标记制备以及相应的质控。整个操作过程亦应记录在案以备查验。设专人负责质量保证与质量控制检测工作挥发性放射性药品开瓶、稀释、分装时工作人员要穿工作服、戴口罩、帽子、防护手套、防护眼镜等用品。并应在铅砖、铅玻璃防护屏后操作。开瓶应在通风橱内进行开瓶前应按说明书核对放射性药品的标签。然后将放射源置于通风橱内开瓶要仔细勿用力过猛以防喷溅或打碎玻璃溶器造成污染。稀释与分装放性药品前应仔细核对说明书的项目稀释口服液可用蒸馏水静脉注射剂应用无菌生理盐水。所有放射性物质的操作不论剂量大小一律均需在铺有吸水纸的搪瓷盘中进行不要直接在工作台上操作。凡活性较高易挥发的放射性物质的操作必须在层流、通风柜中进行。放射性药品标记前应仔细核对放射性核素的比活度和所需剂量核对药盒的名称与检查项目是否相符核对药盒是否在有效期内。标记时严格按药盒标记操作规程操作标记操作时注意无菌及放射性防护穿好工作服戴手套。进行高活性操作(mci)时要戴口罩、帽子。标记工作完成后要进行一般性快速质量控制工作保证标记药品的物理性状及放射性化学纯度合格。质控数据记录在专用登记本上以备查验。登记:将每天标记、分装药物、种类剂量、质控结果及用途登记在专用记录本上并由操作人签名。北京协和医院核医学科SPECT系统质量保证与操作规程SPECT系统设备应由不间断电源(UPS)提供稳定足够功率的交流电为保证探头成像的稳定仪器的电子控制柜连续通电。采集和处理图像严格按设置程序进行不得随意改变常规参数以达到质量保证。对全部病人的资料存入光盘保存核对无误后再从硬盘中删除其数据。更换准直器时要保持探头处于正常状态严格检查准直器与探头晶体之间不能有遗物。按操作手册要求定期做质量控制如达不到要求的性能指标通知工程师进行维修。每天工作结束后按要求关闭计算机或主机电源根据规程退出系统(具体依照厂家具体要求)。遇到紧急情况(如探头挤压病人)时以病人安全为第一按机架或计算机台上应急钮释放受试者若发生停电按SPECT停电处理规程进行操作。避免SPECT机房温度波动其温度波动不能超过C小时。每日检查系统运行的完好性避免放射性污染。当日显像开始前检查能峰及窗宽进行泛源均匀性(固有性能、系统性能)测试。每月定期检查SPECT系统旋转中心、泛源均匀性(固有性能、系统性能)、分辨率测试。如达不到仪器规定技术指标通知工程师进行维护和调试。各仪器设备由工程师管理按时填写大型仪器使用和安装维修记录。仪器使用中出现故障应及时向专业组长汇报并通知工程师记录情况并进行维修。北京协和医院核医学科同位素采购、登记、使用、核对保管及注销制度放射性药品是指含有放射性核素的药品由于其含有放射性的特殊性对放射性药品的采购、登记、使用、核对、保管及注销等建立以下制度:.放射性药品的采购应由专人负责负责人根据核医学科检查和治疗病人预约情况向有放射性药品生产和销售许可证的机构订购放射性药品。.接收放射性药品时应认真核对放射性药品名称、出厂日期、批号、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等注意存放放射性药品容器有否破损、渗漏。每次收到、取用放射性药品均应在专用登记本上进行登记并由经手人签字。.MoTcm发生器的使用:使用前将发生器上的进、出口针头及接收瓶、淋洗液瓶瓶口橡皮盖均用络合碘消毒。淋洗完毕取走淋洗液接受瓶后将无菌真空瓶插在出口针头上。用活度计测定NaTcmO的总量登记淋洗时间、总量及用途并计算出比活度供临床标记、使用剩余的NaTcmO放层流柜内衰变。.所有放射性物质的操作不论剂量大小一律均需在铺有吸水纸的搪瓷盘中进行凡活性较高易挥发的放射性物质的操作必须在层流、通风柜中进行。.操作放射性药品时要精神高度集中加强责任心杜绝差错事故严格执行核对制度:a:核对帐本:核对核素种类、核对比放射性、核对日期、核对总量。b:核对计算:核对衰变经过天数、核对衰变百分数、核对计算活度。c:核对需取核素:未开瓶前要核对瓶号已开瓶者要核对标签核对铅罐标签核对取样器刻度。d:给药时:(包括示踪量和治疗量)核对病人姓名、性别、年龄、核对给药计量、核对申请单上检查治疗项目。.放射性药品的贮存未分装前在高活性室或中活性室铅容器内密封保存分装后在专用层流、通风柜内存放或放铅储存罐内在专用冰箱中保存贮存放射性药品容器应贴好标签。.对于使用剩余的长半衰期放射性药品放在铅储存罐内存放十个半衰期后进行销帐处理。短半衰期放射性核素放通风柜内衰变。北京协和医院核医学科核素治疗操作规程与安全措施核素治疗工作任务:尽可能好地关心照顾病人:以尽可能低的辐射剂量获得尽可能高的治疗效果。每一次治疗行为工作人员应遵循实践正当化防护最优化个人剂量限制原则。核素治疗的病人必须诊断明确符合该核素的治疗适应症。核医学治疗区应严格明确控制区、监督区、非限制区范围。其中控制区的制备、分装放射性药物的操作室、给药室、治疗病人的床位区表面cm剂量当量率不得超过uSvh。控制区内任何物品不得随意改作它用。在控制区和监督区内不得进食、饮水、吸烟也不得进行无关工作及存放无关物件。严格执行放射性治疗药物接受、存储、使用登记、核对制度。放射源登记内容包括核素种类、活度、标定日期、生产单位、到货日期、使用人员、使用情况。治疗放射性核素的放置应合理有序给药区只放即时要用的放射性药物。治疗前应向病人详细介绍其治疗过程和治疗前准备、治疗后的注意事项病人确认后应签署治疗同意书。治疗用药前应做到ldquo三查五对rdquo治疗内容必须执行医嘱核对病人姓名、性别、年龄、剂量、治疗时间检查治疗项目、治疗核素、治疗内容。治疗操作应戴上佩戴个人剂量计、手套、口罩、帽子穿工作服、防护用品。进行放射性碘化物操作应在通风橱内进行操作人员注意甲状腺保护。放射性操作的医师及技师应在通风橱屏蔽后保持清洁操作做到快速有效、忙而不乱与操作无关人员不得进入操作区。操作放射性药物应在衬有吸水纸的托盘内进行操作过程中产生的放射性废物及疑似放射性污染物均应扔至铅废物桶内。操作完毕后使用过的放射性药物腔内注射器、绷带和敷料应作污染物件处理或作放射性废物处理。并及时清理工作面并进行污染监测、登记。用药后病人床边m处或单人病房为临时控制区。病人不得随便离开该区除病情要求必须进入医护人员外其他无关人员不得入内。医护人员进入治疗病房应限制在附近工作时间与病人保持足够距离穿防护服并使用附加屏蔽。治疗病人需要留观住院者应至少留观天接受I治疗的患者体内放射性最大活度低于timesBg(mci)时方可出院。在出院后治疗病人的被服和个人用品使用后应作去污处理并经表面污染辐射监测证明无放射性污染后方可作一般处理。为降低个人剂量限值避免差错事故的发生。大于mci核素治疗给药执行集体剂量限值由治疗住院医师和技师轮流操作。其中医师、技师各一名分为一治疗小组执行治疗监督、给药及给药后环境监测工作。工作人员操作后离开控制区前应洗手和作表面污染监测如其污染水平超过规定限值应立即采取去污措施。技术组承担放射性废物处理工作处理过程应严格区分放射性和非放射性废物处理方法按照《GBZ》标准执行。北京协和医院核医学科临床活性实验室操作程序、本室设有专人负责管理。、凡实验室工作者首先要了解实验室工作制度如其他科室人员来本室工作事先与实验室负责同志联系得到允许方能入室工作。、进实验室应穿工作服专用拖鞋进活性室操作要戴帽子、口罩、手套。当使用挥发性放射性核素时应开动抽风机操作P时带上有机玻璃眼镜。、一般示踪检查时给放射性核素(口服、注射)均在准备室内进行某些特殊检查须要在严格无菌操作下进行(如血容量、RBC寿命测定、胸腹腔治疗、特殊标记等)均在中活性实验室进行操作前先开紫外线灯消毒分钟。、进行各项检查前均应作好一切准备工作复习理论熟识操作步骤对于准备使用的核素品种、数量、性质、用法均要了解对于所需器皿用具防护用品等均应准备妥当。、对于某些操作如系第一次进行或尚不熟识时应先做空白试验待完全掌握时才能用放射性物质进行操作。、所有放射性物质的操作不论其剂量大小一律均需在铺有吸水纸的搪瓷盘中进行凡活性较高。易挥发的物质操作必须在通风橱内进行。、不同活性实验室的各种用物不得随意互相挪用以防交叉污染。、操作放射性核素时精神高度集中严格实行两人核对制()对账本:对核素种类比活度、日期、总量。()对计算:对经过天数衰变百分数。计算过程。()对取核素:未开瓶时对瓶号已开瓶者要对瓶标签对铅罐标签对移液管刻度。()对病人:对病人姓名、性别、年龄、对给药剂量、申请检查项目等。、使用活度计必须按操作规程用后必须登记。、实验室各消毒用物每周要消毒一次。、实验室进行操作完毕后应由使用者将各类用物收集、整理、物归原处。、电冰箱储存核素的保险柜每月整理和清洁一次(双月)。各组储存在冰箱物品由各组负责整理。、发生器的管理:()MMOMtc发生器放在中活性实验室的通风柜内保持清洁卫生。()使用时先将通风柜用紫外线消毒分钟。()严格无菌操作使用前发生器上的进、出口针头及接收瓶、淋洗液瓶瓶口橡皮盖均需用洒精消毒。()淋洗完毕取走淋洗液接收瓶后将无菌空瓶插在出口针头上。()剂量监测:用活度计测定mTcO的总量计算出比活度写明时间、总量贴上标签放冰箱供临床使用。()登记:淋洗时间、总量、用量。及用途。()剩余的mTcO放通风柜内衰变。、每月月初要进行全面扫除一次。、对病人态度和霭耐心解释做到技术操作熟练减少病人的痛苦要优质为病人服务并按规定时间出报告保证病人及时诊治、各项记录要求整洁项目填写齐全。有疑问不清楚处及时与有关科室商量、联系、为医疗、科研、教学工作准备完整材料。、每日下班前全面进行一次安全大检查。、每月底将实验室的诊断项目统计上报。北京协和医院核医学科临床放射性药物标记操作规程根据预约病人的检查项目取出相应药盒核对药盒名称和批号检查其是否在有效期内去掉铝盖中间部分露出橡胶塞将药盒放入铅罐中用棉签蘸络合碘对瓶盖进行消毒取一支无菌注射器按照检查种类和病人人数取一定量的放射性核素稀释至放射性药物规定体积将放射性核素注入药盒中按照受试药使用说明进行标记标记完成后按照放射性药物提供方法进行质控计算标记率确定标记率大于病人允许使用的标准方可使用根据病人人数将放射性药物分装入无菌注射器贴上标签写明药物名称活度时间交护士给病人用药。北京协和医院核医学科活性实验室放射性药物接收、储存程序放射性药物的接受由专人负责。当放射性包裹到达高活性实验室时立即检查外包装的完好性如包装完好核对订货单和标签内容。戴上手套取出外包装检查装有放射性核素的容器标签。每月不定期做外包装放射性污染擦拭试验。用镊子夹取一块带有酒精或水的湿抹布轻轻擦拭铅罐数次用辐射检测仪检查是否有放射性污染。若外包装破损或有放射性污染时应立即通知主管人员把放射性药品放到通风柜内以检查破损情况。将放射性药物的接受情况详细记录在登记本内包括:日期、核素名称、化学形式、活度、体积、标定日期。将核对后放射性药物屏蔽存入指定地点备用。北京协和医院核医学科核素治疗病人自服药监督程序一病人服药前必须进行自服药的宣讲教育应向病人告知以下内容:应向病人详细介绍说明其自服药过程和服药前准备、治疗后的注意事项病人确认后应签署治疗同意书。详细告知病人放射性药物自服药中屏蔽容器的开瓶方法、让病人自行从铅罐中取出小瓶服下胶囊步骤及相关注意事项。治疗后住院期间的注意事项。对病人进行服药心理安抚并告知病人如发生服药以外不必惊慌或收拾现场只需原地不动招呼工作人员医师会即刻进入现场处理。告知病人自服药后尽快离开治疗场所进入病房休息病人应在指定的卫生间大小便不得在病室内ldquo串门rdquo。尽量减少交叉照射。二病人自服药前工作人员应:核对欲治疗用放射性药物核素种类、活度、标定日期、生产单位、到货日期。确认要用的放射性药物即为该病人的治疗用药并已经校准。治疗用药前应做到ldquo三查五对rdquo治疗内容必须执行医嘱核对病人姓名、性别、年龄、剂量、治疗时间检查治疗项目、治疗核素、治疗内容。确认服药人即为治疗病人本人

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