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药历-AECOPD.doc

药历-AECOPD

燕华
2019-07-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《药历-AECOPDdoc》,可适用于医药卫生领域

全国最大的共享资料库,等您下载。本资料为药历-AECOPD.doc文档,由极速快3-极速快3技巧用户提供,以下为正文内容。

呼吸科药历建立日期:年月日建立人:姓名性别男出生年月年月日住院号住院时间:年月日出院时间年月日籍贯:四川民族:彝工作单位:无联系方式身高(cm)cm体重(kg)kg血压mmHgmmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)吸烟余年支天饮酒年每天两左右。既往病史:年前发现血压升高否认肝炎、结核病史否认慢性腹痛、腹泻病史否认贫血、出血史。预防接种史不详。既往用药史:长期服用ldquo硝苯地平缓释片mgqdrdquo。家族史:无家族遗传病史。过敏史:否认药物食物过敏史药物不良反应及处置史:无入院诊断:慢性阻塞性肺部疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心功能不全II级高血压病级高危组。出院诊断:慢性阻塞性肺部疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心功能不全II级高血压病级高危组。临床诊断要点:慢性阻塞性肺部疾病急性加重期:()患者老年男性病程长病情重既往有抽烟病史()临床上反复咳嗽咳痰伴胸闷气等呼吸道症状常于冬春季好发每年发作累计~月连续年以上并排除其他心肺疾病。慢性肺源性心脏病心功能II级:()老年男性既往有慢支炎病史()临床上逐渐出现胸闷气紧()剑突下心音增强PA。辅助检查:肺气肿体征闻及啰音。治疗原则:呼吸内科护理常规:一级护理。完善辅助检查(急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查)。治疗方面:予哌拉西林他唑巴坦抗感染多索茶碱异丙托溴铵雾化吸入解痉茶碱缓释片平喘福多司坦化痰等治疗续观病情变化。主要治疗药物:药物名称用法用量起止时间用药目的哌拉西林钠他唑巴坦钠givgttbid-抗感染茶碱缓释片gpobid-解痉平喘盐酸班布特罗胶囊mgpoqd-解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液ml雾化吸入tid-解痉平喘多索茶碱注射液givgttqd-解痉平喘福多司坦胶囊gpotid-祛痰孟鲁司特钠片mgpoqn-抗炎硝苯地平控释片mgpoqd-降压枸橼酸喷托维林mgpotid-止咳吸入用布地奈德混悬液mg雾化吸入tid-抗炎硝酸异山梨酯片mgpotid-改善心功能药物治疗日志首次病程记患者老年男性病程长。反复咳嗽、咳痰余年气促年加重余天主诉:入院前年患者常于受凉后出现咳嗽咳痰咳白色泡沫样痰易咳出清晨咳嗽较剧烈每年发作累计~月连续年以上多在冬春季好发多次住院治疗诊断考虑ldquo慢性支气管炎rdquo给予治疗可好转具体不详。年前患者在上诉症状基础上逐渐出现胸闷气紧加重活动后气促休息后好转多次住院治疗诊断考虑ldquo慢阻肺rdquo给予患者治疗具体不详症状好转出院。余天前患者因受凉后出现咳嗽咳痰伴胸闷气紧左侧胸痛痰液白色左侧胸部隐痛为主持续性患者今日为求进一步入院就诊门诊以ldquo慢性阻塞性肺部疾病rdquo收入我科。入院检查:无入院查体:T℃P次分R次分BPmmHgSPO。患者轻度喘息两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大心率次分心律齐剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音余未见异常。入院治疗:类型医嘱内容用法用量作用护理内科护理常规一级护理膳食低盐饮食处置戒烟戒酒药疗哌拉西林钠他唑巴坦钠givgttbid抗感染茶碱缓释片gpobid解痉平喘盐酸班布特罗胶囊mgpoqd解痉平喘吸入用复方异丙托溴铵溶液ml雾化吸入tid解痉平喘多索茶碱注射液givgttqd解痉平喘福多司坦胶囊gpotid祛痰孟鲁司特钠片mgpoqn抗炎硝苯地平控释片mgpoqd降压用药分析:AECOPD的治疗目标为最小化本次急性加重的影响预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和(或)伴随疾病的严重程度多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素治疗。药物治疗用于预防和控制症状减少急性加重的频率和严重程度提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度逐步增加治疗如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。抗感染治疗:COPD急性加重多由细菌感染诱发故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPDI级轻度或Ⅱ级中度患者加重时主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时除以上常见细菌外尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可选用beta内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者两年前曾在我院多次住院治疗予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。哌拉西林/他唑巴坦:属于beta内酰胺酶抑制剂复方制剂为社区获得性肺炎的首选药物之一具有广谱抗菌活性对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌活性通过肝肾两种途径清除肝功能减退时血药浓度升高如同时有肾功能损害时血药浓度升高尤为明显严重肝病时需减量应用常用量为一次g一日次。扩张支气管:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力。不同作用机制与作用时间的药物联合使用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。本例患者采用四种不同作用机制的药物联合使用。茶碱缓释片、多索茶碱注射液:通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌的作用。吸入用复方异丙托溴铵溶液:抗M胆碱药开始作用时间比沙丁胺醇慢但持续时间长~min达最大效果维持~h。盐酸班布特罗胶囊:为beta受体激动剂对支气管平滑肌的beta肾上腺素受体有较高的选择性从而起到舒张支气管平滑肌的作用还具有一定的抗过敏作用和促进呼吸道纤毛运动。盐酸班布特罗胶囊的分子结构中具有较长的侧链舒张支气管平滑肌的作用可维持h以上。本药在体内转化为特布他林而发挥扩张支气管的作用。推荐起始剂量为mg每晚睡前服用。根据临床疗效在周后可增至mg。孟鲁司特钠片:选择性白三烯受体拮抗剂用于哮喘的预防和长期治疗尤其是对阿司匹林敏感的哮喘能减少发作次数和症状减少对激素的依赖对激素已耐药的患者亦有效。可加入现有的治疗方案中并可减少合用药物的剂量。祛痰治疗:慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物可促使其继发感染并影响气道通畅应用祛痰药有利于气道引流通畅改善通气功能。患者入院后咳嗽咳痰明显故给予福多司坦胶囊化痰。其他:硝苯地平控释片降压治疗。初始药物治疗监护计划:①主动与患者交流建立良好的医患关系②疗效监护:监测患者用药后咳嗽是否减轻痰液易咳出痰量逐渐减少喘息症状得到缓解。③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查。④不良反应监护:A、茶碱:由于茶碱的ldquo治疗窗rdquo窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在~mgL。影响茶碱代谢的因素较多如发热性疾病、妊娠抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。多索茶碱注射液剂量要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。静脉滴注速度不宜过快一般应在分钟以上。B、吸入用复方异丙托溴铵溶液:临床试验中最常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。和其它吸入性的支气管扩张剂一样可能引起咳嗽、局部刺激极少情况下出现吸入刺激产生的支气管收缩。变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。本药禁用于对阿托品及其衍生物及对此产品中任何其它成分过敏的病人。有狭角性青光眼倾向、前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。有囊性纤维变性的病人更易于出现胃肠动力障碍。使用雾化吸入液后可能会立即出现过敏反应。C、班布特罗:肾小球滤过率小于等于mlmin的患者建议初始剂量为mg肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。D、孟鲁司特:本药代谢与细胞色素PA和PC有关但治疗剂量下不抑制细胞色素PA、C、A、A、C或D不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量尚无严重肝功能不全患者使用本药的临床资料。E、哌拉西林他唑巴坦:①最常见的不良反应为过敏反应及胃肠道不良反应使用前应做试敏使用过程中密切观察防止过敏反应②有发生中枢神经系统不良反应(如头痛、焦虑、烦躁等)的可能③其它可见注射局部刺激反应(如疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎等)④严重肝肾功能障碍者慎用。病程记录:患者诉咳嗽咳痰咳白色泡沫样痰气促症状稍缓解。T℃P分R次分BPmmHgSPO。两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大心率次分心律齐剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。检查回报:红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血):红细胞沉降率:mmh血浆D二聚体测定(DDimer)(定量)(血浆):D二聚体定量:ngmLuarr肾功两项(血清):氯:mmolLuarr血常规(全血):超敏C反应蛋白(筛):mgLuarr血气分析(动脉血):二氧化碳分压:氧分压:mmHg。用药情况:继续按原始方案治疗续观患者病情变化。病程记录:患者诉咳嗽咳痰咳白色泡沫样痰气促症状稍缓解。T℃P分R次分BPmmHgSPO。两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大心率次分心律齐剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。检查回报:红细胞沉降率:mmh血浆D二聚体测定(DDimer)(定量)(血浆):D二聚体定量:ngmLuarr肾功两项(血清):氯:mmolLuarr血常规(全血):超敏C反应蛋白(筛):mgLuarr血气分析(动脉血):二氧化碳分压:氧分压:mmHg。生化全套(血清):同型半胱氨酸:umolLuarr红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血):红细胞沉降率:mmh凝血四项(血浆):D二聚体定量:ngmLuarr肝肾功正常用药情况:治疗上加用吸入用布地奈德混悬液抗炎平喘硝酸异山梨酯片改善心功能续观患者病情变化。用药分析:激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻AECOPD症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症减少AECOPD发作的频率和减轻发作的严重程度降低病死率。当使用不同的吸入装置时可能产生不同的治疗效果。布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。布地奈德的全身作用如体重下降、淋巴组织及肾上腺皮质萎缩比其它糖皮质激素弱或者与其它糖皮质激素相当。无致突变作用亦无致癌作用。药物治疗监护计划:吸入用布地奈德混悬液:吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。病程记录:者诉咳嗽、咳痰较前好转两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部未闻及干湿性罗音。心界不大心率次分心律齐剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。检查回报:结核菌涂片检查(痰液):结核涂片:未找到抗酸杆菌。用药情况:治疗暂不变继续观察病情变化。病程记录:患者自诉一般情况可咳嗽、咳痰明显好转两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部未闻及干湿性罗音。心界不大心率次分心律齐剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音。检查回报:无用药情况:继续目前治疗观病情变化。病程记录:患者诉轻微的咳嗽、咳痰气喘明显好转两侧呼吸运动减低节律规则。两肺呈过清音两肺呼吸音较弱呼气音延长两肺部未闻及干湿性罗音。检查回报:无用药情况:继续目前治疗嘱加强呼吸功能锻炼注意病情变化。患者自诉一般情况可无明显咳嗽、咳痰现患者病情明显好转安排出院。出院带药及用药指导:药名用法用量注意事项孟鲁司特片mg*#口服每晚一片睡前服用班布特罗胶囊mg*#口服每晚一片睡前服用多索茶碱片g*#口服每天两次每次一片饮食前或饭后小时服用福多司坦胶囊g*#口服每天三次每次两片餐后服用十味龙胆花颗粒g*#口服每天三次每次一袋开水冲服药物治疗总结患者男岁因ldquo者反复咳嗽、咳痰余年气促年加重余天rdquo诊断为ldquo慢性阻塞性肺部疾病急性加重期慢性肺源性心脏病心功能不全II级高血压病级高危组。rdquo入院治疗。住院后予茶碱缓释片多索茶碱注射液、孟鲁司特片、班布特罗胶囊、复方异丙托溴铵溶液、布地奈德混悬液雾化解痉平喘枸橼酸喷托维林、福多司坦胶囊止咳化痰治疗硝苯地平控释片降压治疗硝酸异山梨酯片改善心功能经过治疗患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显缓解余无特殊不适。患者病情明显好转日予以带药出院嘱如有病情异常变化及时就诊复查。回顾整个药物治疗过程有以下体会:一、参与药物治疗工作的总结:慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。气道炎症是AECOPD的特征也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于AECOPD的所有时段。以抑制炎症为主的规范治疗能够控制AECOPD临床症状。治原则包括消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。根据病情因人而异采取综合措施。治疗COPD的药物主要有:支气管舒张剂:可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力但不能使所有患者的FEV得到改善。与口服药物相比吸入剂的不良反应小因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有beta受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类根据药物作用及患者的治疗反应选用。定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用减少不良反应。联合应用beta受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱可以进一步改善患者的肺功能与健康状况。激素:激素是最有效的控制气道炎症的药物。研究结果证明吸入激素可以有效减轻AECOPD症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症减少AECOPD发作的频率和减轻发作的严重程度降低病死率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。抗感染药物:当患者出现呼吸困难加重痰量增多咳脓痰脓痰增多并有其他症状需要机械通气时需要使用抗菌药物。其他药物①祛痰药(黏液溶解剂):慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物可促使其继发感染并影响气道通畅应用祛痰药似有利于气道引流通畅改善通气功能常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等②抗氧化剂:慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重促使其病理生理变化。应用抗氧化剂(N乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反复加重的频率③免疫调节剂④疫苗:流行性感冒(流感)疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗⑤中医治疗:对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用。二、患者出院后的用药教育:劝戒患者积极戒烟戒酒并避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激去除各种诱发因素。饮食指导:除应进食易消化的碳水化合物的食物以保证热量外还应进食高蛋白食物并补充维生素A应该摄食绿色新鲜蔬菜、水果、瘦肉、牛奶、鸡蛋等。运动指导:适度的运动可以提高肌肉的血流量和氧利用率提高呼吸肌的运动功能和耐力从而改善症状。鼓励患者参加必要的体育锻炼如太极、慢跑等增强体质提高预防本病的卫生知识稳定情绪等。保持口腔清洁:中老年人的肺部感染多由口腔不洁引起患者每天次刷牙后用生理盐水漱口可保持口腔清洁有效预防呼吸道感染从而减少COPD患者急性发作的次数。出院后嘱患者有效地排痰避免因咳嗽排痰不畅引起感染。嘱若病情加重出现喘息、呼吸困难、咳嗽咳痰加重时应及时来院就诊。PAGE

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